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黔南州城乡医疗救助实施方案(试行) 黔南民发【2014】74号

时间:2015-06-01 22:15:25    浏览次数:    来源:黔南州卫计委    字号: [ ]

关于印发黔南州城乡医疗救助实施方案(试行)的通知

黔南民发【2014】74号

 

各县(市)民政局、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局、都匀经济开发区农村工作局、财政局、社会事务管理局和州直有关工作部门:

  《黔南州城乡医疗救助实施方案(试行)》已经州人民政府同意,现印发给你们,请抓好贯彻落实。

            

 黔南州民政局

黔南州人社局

黔南州财政局

黔南州卫计委

                                2014年7月4日

 

 

黔南州城乡医疗救助实施方案(试行)

 

为健全完善城乡医疗救助制度,确保困难群众享受到基本医疗卫生服务,根据民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》(民发〔2009〕81号)和省民政厅、省财政厅、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅《关于进一步规范完善城乡医疗救助制度的实施意见》(黔民发〔2010〕51号)等有关文件精神,结合全州实际,制定本实施方案。

一、指导思想、基本原则及总体目标

(一)指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、党的十八大精神为指导,坚持以人为本、执政为民的工作理念,不断强化政府职能,完善医疗救助制度,创新机制、加强管理、改进服务,保障全州城乡困难群众“病有所医”,实现基本医疗服务均等化的总体目标。

(二)基本原则

从全州经济社会发展实际出发,保障困难群众基本医疗需求,坚持与相关社会保障制度相衔接的原则;坚持突出重点、分类施救、公开便捷,发挥医疗救助救急救难作用的原则;坚持政府主导、部门配合、社会援助为补充的属地管理原则。

(三)总体目标

探索建立城乡一体化的医疗救助制度,筑牢医疗保障底线。力争用2-3年的时间,在全州基本建立起资金来源稳定、管理运行规范、救助效果明显,能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度。

二、救助对象

城乡医疗救助实行属地管理,救助对象分为以下九类,其中:(一)至(八)类须具有黔南州常住户籍,(九)类限于黔南州集体户籍。

(一)农村五保对象;

(二)城市“三无”人员;

(三)六十年代初精简退职老职工;

(四)城乡低保对象;

(五)在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人);

(六)城乡低收入家庭、支出型贫困家庭中患重大疾病(见附件1)人员。其中:城乡低收入家庭是指共同生活的家庭成员人均月收入或年人均纯收入低于当地城乡居民最低生活保障标准1.5倍至2倍之间的家庭;支出型贫困家庭是指城乡居民家庭因病造成家庭基本生活困难且个人负担医疗费用超过其家庭前12个月总收入的50%以上的家庭。

(七)家庭生活困难在校大学生。辖区内集体户籍的各类全日制普通高等学校中接受普通高等学历教育的全日制专科、本科及研究生的城乡居民最低生活保障对象家庭的在校大学生;

(八)艾滋病机会性感染病人(病种见附件1);

(九)县级政府规定的其他经济困难家庭人员。

因卖淫、嫖娼、打架斗殴、吸毒、酗酒闹事、交通肇事(负有肇事责任者)等违反相关法律法规受到伤害的人员不予救助。但对于已经戒毒、正在戒毒或正在接受维持药物治疗的过往毒品成瘾人员或戒毒人员,如符合本方案救助对象类型的按程序进行救助。 

救助对象未按本方案救助程序在非定点医疗卫生服务机构就诊的,不适用本方案。

三、救助方式及标准

采取资助符合条件的城镇居民参加城镇基本医疗保险(以下简称参保)和农村居民参加新型农村合作医疗保险(以下简称参合)、门诊救助、住院救助、临时性医疗救助、慈善援助的“五位一体”医疗救助方式,逐步实现城乡医疗救助“一站式”即时结算服务。

(一)资助参合参保对象及标准

资助参合参保对象:(一)农村五保供养对象;(二)城市“三无”人员;(三)六十年代初精简退职老职工;(四)城乡低保对象。资助参合参保标准:(一)至(三)类人员参加城镇居民基本医疗保险或新新型农村合作医疗保险个人缴纳费用由医疗救助基金予以全额资助;(四)类人员参加城镇居民基本医疗保险则由医疗救助基金予以每人每年不低于10元的资助,参加新型农村合作医疗保险则由医疗救助基金予以每人每年不低于30元的资助,如资助标准提高则按上级要求执行。各级民政、卫生、人社等部门要密切配合,确保资助工作落到实处,原则上资助下年度参合参保工作需在当年12月30号前完成。

(二)门诊医疗救助标准

符合本方案救助的对象在定点医疗卫生服务机构门诊治疗时,对符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用,经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗补偿、城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险、惠民医院减免、优抚对象医疗补助及社会互助帮困等后,个人自付部分的医疗费用根据其所属类别按以下标准进行救助:

1、城市 “三无”人员、农村五保供养对象、六十年代初精简退职老职工等三类人员个人自付部分由医疗救助基金予以全额门诊医疗救助,全年累计救助金额不超过1500元。

2、城乡低保对象、艾滋病机会性感染病人、城乡低收入家庭和支出型贫困家庭中患重大疾病人员、家庭生活困难的在校大学生患重大疾病需长期院外治疗的,个人自付部分由医疗救助基金按不低于60%予以门诊医疗救助,全年累计救助金额不超过1000元。

3、城乡低保对象、家庭生活困难的大学生患一般疾病时,个人自付部分由医疗救助基金按不低于60%予以门诊医疗救助,全年累计救助金额不超过500元。

(三)住院医疗救助标准

符合本方案救助的对象在定点医疗卫生服务机构住院治疗时,对符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用,经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗补偿、城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险、惠民医院减免、优抚对象医疗补助及社会互助帮困等后,个人自付部分的医疗费用根据其所属类别按以下标准进行救助:

1、城市“三无”人员、农村五保供养对象、六十年代初精简退职老职工等三类人员救助封顶线为50000元,其中“三无”人员、五保供养对象个人自付部分在封顶线内由医疗救助基金予以全额住院救助; 六十年代初精简退职老职工个人自付部分在封顶线内由医疗救助基金按不低于60%予以住院救助。

2、城乡低保对象、在乡重点优抚对象(不含1-6级残疾军人)、家庭生活困难的在校大学生、城乡低收入家庭和支出型贫困家庭中患重大疾病人员、艾滋病机会性感染病人及县级政府规定的其他经济困难家庭人员患重大疾病,个人自付部分由医疗救助基金按不低60%予以住院救助,全年累计救助金额不超过50000元。

3、城乡低保对象、在乡重点优抚对象、家庭生活困难在校大学生、艾滋病机会性感染病人及县级政府规定的其他经济困难家庭人员患一般疾病时,个人自付部分由医疗救助基金按不低于60%予以住院救助,全年累计救助金额不超过20000元。

(四)临时性医疗救助

符合医疗救助且患重大疾病的对象经住院救助后,个人负担医疗费用仍十分困难的,县级民政部门可再给予一定额度的临时性医疗救助,每人每年可申请一次,临时医疗救助封顶线不超过10000元,具体救助额度由各县(市、区)视医疗救助基金筹集情况确定。

(五)慈善医疗援助

对符合救助政策的对象,经当年城乡医疗救助、临时性医疗救助后,病症仍需一定资金治疗的,可向县级慈善机构申请援助,由慈善机构按规定给予慈善医疗援助,援助额度由各县(市、区)视慈善资金筹集情况确定。

(六)“一站式”即时结算

为方便困难群众,改进医疗救助结算办法,实现医疗费用结算零时限,提升医疗救助时效性,由政府主导,民政牵头,卫生和人社等部门密切配合,争取在2-3年内,共同搭建“一站式”即时结算服务平台,在州内定点医院全面推行医疗救助“一站式”即时结算服务。

城乡医疗救助不限病种,不设起付线。鼓励救助对象积极参保参合,医疗救助对本应由城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗报销部分不予救助。

四、医疗救助程序

(一)资助参合参保程序

1、 农村五保供养对象;城市“三无”人员;六十年代初精简退职老职工等三类对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的,向户籍所在社区服务中心或乡镇新农合经办机构(社保所)提供其身份证、户籍本、《农村五保供养证》、《六十年代初精简退职老职工救济证》原件及复印件,按规定资助程序进行办理参合参保,资助的参保参合费用从医疗救助基金中列支。

2、城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的,向户籍所在的社区服务中心或乡镇新农合经办机构(社保所)提供其身份证、户籍本、《城市居民最低生活保障对象证》、《农村居民最低生活保障对象证》、城乡低收入家庭认定证明及残疾证和重大疾病证明的原件及复印件,按规定资助程序进行办理参合参保,城乡低保对象只负责个人应缴纳参合参保费用中除民政资助外的部分,其中民政资助部分从医疗救助基金中列支。具体缴费方式可由县级民政、卫生、人社、财政等部门自行商定后执行,确保符合条件的对象获得资助。

(二)门诊及住院医疗救助程序

1、在已开展 “一站式”医疗救助服务定点医院的救助程序。符合本方案医疗救助的对象在“一站式”医疗救助服务定点医院就诊的,由县级民政部门出具有关证明给定点医疗机构,在门诊诊疗结束或出院结账时,经“一站式”医疗救助服务定点医疗机构核实救助对象出具的相关证件、证明后,即可在医疗机构窗口即时结算。经城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险等补偿后,其个人承担部分由医疗救助服务定点医疗机构窗口按门诊和住院救助比例予以救助。

2、在未开展“一站式”医疗救助服务定点医疗机构或在户籍外的医疗机构就诊的医疗救助申办程序。符合本方案医疗救助的对象在未开展“一站式”医疗救助服务机构或户籍外的医疗机构就诊,个人先垫付医疗费用。出院后,向其户籍所在县(市、区)民政部门申请,并提供本人身份证原件及复印件、《城市居民最低生活保障证》、《农村居民最低生活保障证》、《农村五保供养证》、《六十年代初精简退职老职工救济证》、《优抚对象抚恤补助登记证》原件及复印件、城乡低收入家庭认定证明、重大疾病证明、艾滋病机会性感染疾病证明、学生证及家庭困难证明、疾病诊断书、正规医疗费用票据及其他相关材料直接到县(市、区)民政部门按医疗救助程序进行办理。

(三)临时医疗救助申请程序

经医疗救助后个人负担医疗费用仍十分困难且符合临时性医疗救助的对象,可向户籍所在地县级民政部门申请临时性医疗救助,由民政部门核实家庭经济负担能力、对象经各种医疗保险报销、医疗救助等后个人自付部分来确定批准临时救助金额。

(四)慈善援助申请程序

符合医疗救助的对象患重大疾病,经医疗救助、临时性医疗救助等后,病症仍需一定资金继续住院治疗的,可向县级慈善机构申请慈善援助,由慈善机构核实申请事项后按规定给予慈善医疗援助,援助额度由各县(市)视慈善资金筹集情况确定。

五、资金筹集、管理与使用

(一)资金筹集

1、中央和省级下拨的医疗救助资金;

2、从2015年起,州级按全州户籍人口每人每年0.1元的标准列入财政预算,县级按辖区户籍人口每人每年不低于0.5元的标准列入县级财政预算;

3、州、县两级从本级福彩公益金中安排用于医疗救助的资金;

4、从社会各界捐赠和慈善捐赠资金中安排用于医疗救助的资金;

5、其他资金。

(二)资金管理

医疗救助资金须设立医疗救助资金专户,坚持专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用。

1、医疗救助资金纳入财政专户,实行专账核算、专项管理、专款专用,不得提取管理费或列支其他任何费用。

2、医疗救助在确保基金安全的前提下,做到基金收支基本平衡,略有结余。县(市、区)年度累计结余资金一般不应超过当年筹集基金总额的15%,且要按规定及时结转下年使用,不得挪作他用。对结余资金过多的,州财政部门、州民政部门将酌情减拨或停拨补助资金。

3、医疗救助工作经费由县(市)人民政府、都匀经济开发区管委会列入财政预算,并逐年增加。

4、建立健全民主监督机制,及时向社会公布医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等,接受社会和群众监督。

(三)资金支付

1、资助参合参保资金支付。用于资助农村五保供养对象、城市“三无”人员、六十年代初精简退职老职工、城乡低保对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的资金,由县(市、区)民政部门会商卫生(合医)、人社(城镇医保)部门,按照资助程序、核对救助对象名册,完成资助资金拨付工作。

2、门诊、住院救助资金支付。在开展“一站式”结算服务定点医疗机构就诊且符合门诊、住院救助对象的,医疗救助资金实行预拨代付制。即由县级合医(城镇医保)管理机构代替民政部门对定点医疗机构垫付救助资金进行审结支付。民政部门按季度对县区合医(城镇医保)管理机构予以预拨付,预拨资金的同时,县区合(城镇医保)医管理机构要将上一季度救治患者审批资料及费用结算手续提交民政部门,进行资金结算,当年未用完的预拨资金转为下年使用。具体结转办法由县级卫生、人社、民政部门商财政部门制定。对在未开展“一站式”即时结算的定点医疗机构或非定点医疗机构就诊的对象,符合本方案救助政策的按医疗救助程序办理,医疗救助资金采用社会化发放为主,手工发放为辅,及时审核、审批、发放医疗救助资金。

六、部门职责

医疗救助由州人民政府与县(市)人民政府、都匀经济开发区管委会共同负责实施,民政部门牵头,其他相关职能部门协同配合管理实施。

(一)州级民政部门负责牵头研究拟定医疗救助政策,完善和规范医疗救助管理制度,指导、督查各县(市、区)民政部门规范实施医疗救助制度,受理医疗救助中的举报和投诉。县(市、区)民政部门要加强与县级卫生、人社等部门的对接工作,指导乡(镇)人民政府、街道办事处开展医疗救助有关工作,具体实施医疗救助工作的日常管理和审批工作,确保在规定时间内完成审核、审批工作,及时实施医疗救助。加强与卫生部门对接并实时更新辖区内重大疾病病种,切实做好医疗救助有关工作。

(二)各级财政部门负责医疗救助资金筹集,将每年医疗救助资金列入预算,加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查。

(三)卫生局、食品药品监督管理部门负责落实、规范信息化医疗救助管理流程和资金结算程序操作;会同民政部门、人力资源和社会保障部门共同选定定点医疗卫生服务机构,并建立定点医疗卫生服务机构的准入和退出机制,实行动态管理;配合民政部门做好农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度信息化衔接,依托新型农村合作医疗管理系统,通过增加功能模块,建设与农村医疗保险信息系统资源共用、信息共享的医疗救助信息管理平台,实现医疗救助与医疗保险制度的人员信息、就医信息和医疗费用信息的无缝衔接,达到医疗救助与医疗保险“一站式”即时结算,以便进一步做好医疗救助“一站式”即时结算服务工作;负责做好农村困难群众参加新型农村合作医疗的工作,及时向民政部门提供农村困难群众的新型农村合作医疗补偿费用等相关信息;加强对定点医疗卫生服务机构的监督管理,确保合理诊疗、合理用药、因病施治,控制和降低医疗费用,保证医疗质量和安全。

(四)人力资源和社会保障部门配合民政部门做好城市居民最低生活保障对象参加城镇居民基本医疗保险的工作,向民政部门提供城市困难群众的城镇居民基本医疗保险的补偿费用等信息;配合民政部门做好农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度信息化衔接,依托社会保险、医疗保险支付系统,通过增加功能模块,建设与社会保险、医疗保险支付系统资源共用、信息共享的医疗救助信息管理平台,实现医疗救助与医疗保险制度的人员信息、就医信息和医疗费用信息的无缝衔接,达到医疗救助与医疗保险“一站式”即时结算,以便进一步做好医疗救助“一站式”即时结算服务工作;配合督查医疗服务机构规范使用城乡医疗救助资金。

(五)监察部门负责对本级医疗救助资金的管理、使用、群众来信来访进行监督检查。

(六)已经明确的医疗救助资金,各级民政、卫生、人社、财政等部门必须接受审计部门的监督检查, 发现问题及时纠正,并向当地政府和有关部门报告。

七、实施要求

各县(市)人民政府、都匀经济开发区管委会根据《关于进一步规范完善城乡医疗救助制度的实施意见》(黔民发〔2010〕51号)和本《实施方案》的要求,结合实际,修改完善本地医疗救助实施细则,积极开展医疗救助,方便困难群众就医。

另外,上级文件已经明确规定的免费治疗的病种,按文件规定的费用标准及救助比例对患者进行救助。目前免费救治的是0-18岁儿童两病(急性白血病、先天性心脏病)、0-18岁儿童尿道下裂、老年性白内障(55岁以上)和血友病A等病种。

本《实施方案》由州民政局负责解释。

 

 附件: 黔南州医疗救助重特大疾病和一般疾病病种范围

 

 

 

 

黔南州医疗救助重大疾病和一般

疾病病种范围

   

 一、国家和省规定的重大疾病病种

儿童(0-18周岁)白血病、儿童(0-18周岁)先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染(感染性发热;单纯疱疹、带状疱疹;感染性腹泻;口腔/食道念珠菌病;结核病、传播性非结核分枝杆菌病;败血症;细菌性肺炎;肺孢子虫肺炎;马尔尼菲青霉菌感染;巨细胞病毒性视网膜炎、脑弓形虫病、隐球菌性脑膜炎)、慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病A、地中海贫血、0-18周岁儿童尿道下裂、老年性白内障(年龄在55岁以上)、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。0-18岁儿童苯丙酮尿症。

二、黔南州扩大的重大疾病病种

原发性肝癌、鼻咽癌、淋巴癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、胆囊癌、非何杰金淋巴癌、子宫内膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲状腺癌、前列腺癌、睾丸癌、附睾癌、喉癌、阴茎癌、皮肤癌、胆管癌、再生障碍性贫血、先天性脑垂体功能异常、系统性红斑狼疮。

一般疾病指除以上重大疾病病种外的其他疾病。 

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